Esthétique Fasseo
Bureau Call us +33753096451
Pour plus de services,
inscrivez-vous et créez votre dossier

Dernières Actualites

Blog Patientsans Blog Tourisme
médical

Suivez l'actualité liée au tourisme médical. Réagissez et donnez votre avis sur les articles.

Contact Direct

Esthétique Fasseo - E-mail de contact direct: Fasseo.devis@gmail.com

Devis correction de la vision au laser

Remplissez ce formulaire : Les champs avec (*) sont obligatoires Cette préconsultation gratuite permettra à notre Chirurgien de cerner vos motivations et de définir quelles sont les opérations envisageables dans votre cas particulier. Nous vous invitons à remplir minutieusement tous les champs du formulaire et de charger toutes vos photos

Vos coordonnées

Civilité (*)  Mlle Mme Mr

Nom (*)

Prénom (*)

Naissance (*)

Adresse (*)

Ville (*)

Pays (*)

Tél (*)

GSM (*)

E-mail (*)

Souhaitez vous être contacté(e) par téléphone?

Votre Choix  Oui Non

Si oui, horaires disponibles

Serez–vous accompagné(e)?  Oui Non

Quand envisagez vous votre intervention?

Précisez

Depuis combien de temps envisagez-vous votre intervention?

Avez-vous déjà consulté un chirurgien ophtalmologiste?  Oui Non

Si oui, pour quelles interventions?

Hygiene de vie
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?  oui non
Consommez de vous de l’alcool ?  oui non
Fumez vous ? si oui, depuis combien de temps et combien de cigarettes / jour  oui non
Antécédents médicaux
Avez -vous déjà été transfusé ? (si oui, précisez l’année)  oui non
Avez-vous du diabète ?  oui non
Avez-vous du cholestérol ?  oui non
Avez-vous de l’hypertension ?  oui non
Avez-vous de l’anémie ?  oui non
Avez-vous des troubles neurologiques ?  oui non
Avez-vous un cancer ?  oui non
Etes-vous épileptique ?  oui non
Avez-vous des problèmes cardiaques ?  oui non
Avez-vous des problèmes pulmonaires ?  oui non
Etes-vous atteint de maladies virales ?  oui non
Suivez-vous un traitement ?  oui non
Avez-vous des allergies connues ?  oui non
Documents complémentaires.
Vous pouvez joindre des informations complémentaires (devis, photos, examens...) *
Avez-vous une maladie chronique tel que : Uveite, Glaucome ? (si oui, précisez)  oui non
Souffrez d’une maladie auto-immune tel que : Lupus , Syndrome ? (si oui, précisez)  oui non
Avez-vous déjà été opéré d’un décollement de la rétine ? (si oui, précisez l’année de l’opération)  oui non
Pré-consultation
Etes vous myope ? (si oui, précisez le degré de myopie en Dioptries)  oui non
Etes vous hypermétrope ? ( si oui, précisez le degré d’hypermétropie en Dioptries )  oui non
Etes vous astigmate ? (si oui, précisez le degré d’astigmatisme en Dioptries)  oui non
Avez-vous déjà consulté un ophtalmologue ? (si oui, précisez le type d’examens réalisés)  oui non
Vous pouvez joindre des informations complémentaires



La taille limite de vos images est de 2 mega-octets.

Cliquez ici pour avoir une explication sur la réduction d'images



(devis, photos, examens...) supprimer
(devis, photos, examens...) supprimer
(devis, photos, examens...) supprimer
(autres photos, examens, devis...)


supprimer
Cliquez sur le bouton 'envoyer' pour valider votre demande
Share