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Devis chirurgie esthétique

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Remplissez ce formulaire : Les champs avec (*) sont obligatoires Cette préconsultation gratuite permettra à notre Chirurgien de cerner vos motivations et de définir quelles sont les opérations envisageables dans votre cas particulier. Nous vous invitons à remplir minutieusement tous les champs du formulaire et de charger toutes vos photos (une photo de face, de profil droit, de profil gauche et de dos)

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Depuis combien de temps ?

Avez-vous arrêté de fumer ?  Oui Non

Consommez-vous de l'alcool ?  Oui Non

Si oui, avec quelle fréquence

Prenez-vous des médicaments ?  Oui Non

Si oui lesquels ?

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Nombre de grossesses?

Nombre d'enfants?

Combien de césarienne(s)?

Désirez vous d'autres enfants?  Oui Non Je ne sais pas

Si oui, dans combien d'années

Taille de soutien gorge actuellement?

Avez-vous déjà présenté un cancer du sein?  Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein?  Oui Non Je ne sais pas Lien de parenté

Avez-vous déjà pratiqué une mammographie?  Oui Non

Si oui, à quelle date?

Quel en était le résultat?  RAS Autres

Si autres, précisez

Antécédents médicaux

Êtes vous allergique?

Si oui, mentionnez clairement votre allergie

Souffrez-vous d'hypertension artérielle?

Souffrez-vous de diabète?

Souffrez-vous du cholestérol?

Avez-vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe (phlébite)?

Avez-vous des varices?

Avez-vous des troubles de coagulation du sang?

Souffrez vous de pathologies pulmonaires chroniques (asthme, emphysème)?

Avez-vous déjà fait une dépression?

Êtes-vous actuellement sous antidépresseurs?

Êtes-vous atteinte de maladies virales (HIV, Hépatite)?

Si oui, lesquelles?

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales?

Si oui, lesquelles?

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